ДОДАТОК 1
до Положення
ФОРМА первинного повідомлення про враження на випадок насильства щодо дитини _______________________________________________________________ (Найменування закладу дошкільної освіти, який контактує з дітьми)
Дата або виявлення події: _____ ____________ 20____ р.
- Інформація про дитину:
прізвище _________________________________________________________
ім’я _______________________________________________________________
по батькові (за наявності): ____________________________________________
вік дитини: __________________________________________________________ Соціальний статус (за потреби):
дитина з інвалідністю;
дитина-сирота;
дитина, оформлена батьківського піклування;
інше: ________________________________________________________________
2. Інформація про особу, яка отримала: прізвище____________________________
ім’я ________________________________________________________________ по батькові (за наявністю): ___________________________________________ найменування посади: __________________________________________________
контактний номер телефону: _______________________________________
Опис ситуації: _________________________________________________ (зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній) _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Інформація про ознаки насильства/повідінку дитини: тілесні ушкодження; страх, уникання контакту; розповіді про образи/тиск; інше: ________________________________________________________________
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення): поінформовано відповідальну особу закладу; поінформовано батьків/інших законних представників;
поінформовано службу у справах дітей;
інформовано уповноважених підрозділів органів Національної поліції;
інше: ________________________________________________________________.
Підпис особи, яка заповнює первинне повідомлення
_____________________ Дата